sexta-feira, 29 de outubro de 2010

ABDOMINOPLASTIA (Cirurgia Plástica da "Barriga")

Um abdome belo não é um abdome reto, sem curvas, saliências ou depressões. A beleza do abdome está na presença de suas saliências naturais (rebordos costais, as cristas ilíacas, o púbis e o músculo reto abdominal ) e depressões (umbigo, as fossas ilíacas, ...).
abdome bonito

As pessoas não são idênticas do ponto de vista anatômico, existem variações consequentes ao esqueleto ósseo, e com o biótipo da paciente (longilíneo, brevilíneo ou normolíneo).
 A gravidez pode alterar a posição dos músculos, alterando a forma, alargando o diâmetro dos arcos costais e da bacia, diferenciando-se do abdome pré-gravídico.


Alguns abdomens pós gestação apresentam diástase (afastamento) dos músculos reto abdominais, que causam um abaulamento na região medial do abdome.


Além do diagnóstico das alterações estéticas do abdome que vão direcionar a melhor técnica cirúrgica a ser empregada, é necessário observar aspectos posturais e osteomusculares para uma orientação mais detalhada do resultado que pode ser obtido dentro das limitações existentes.


Vamos dividir as alterações do abdome e o tratamento:


1- Paciente com abdome sem excesso de pele, com musculatura normal, sem diástase. As alterações são devido ao acúmulo de gordura em alguns locais do abdome. O tratamento para este tipo de abdome é a lipoaspiração.


2- Pacientes com musculatura normal, com um excesso de pele infra-umbilical (abaixo do umbigo) e excesso dermoadiposo. O tratamento consiste em lipoaspiração associada à mini-abdominoplastia


lipoaspiração e mini-abdominoplastia


Realiza-se a retirada de um fuso de pele da região supra púbica, de extensão e largura variáveis, de acordo com a necessidade de cada paciente.


mini-abdominoplastia
Fuso de excesso de pele que será retirado

miniabdominoplastia

 3 - Pacientes com excesso de pele, acúmulo de gordura moderado e diástase (afastamento) da musculatura, porém sem excesso de tecido suficiente supra-umbilical (acima do umbigo) para cobrir todo o abdome, com cicatriz umbilical (umbigo) alta. O tratamento para estes pacientes é incisão clássica de abdominoplastia e baixa-se a altura do umbigo após plicatura (sutura) da musculatura em diástase (alargada), reconstruindo sua função. Caso a cicatriz umbilical esteja em posição normal ou baixa que não possibilitam um posicionamento mais baixo, pode-se optar pela realização da cicatriz em “T”  ou posicionar a cicatriz mais alta. Pode-se associar lipoaspiração a estas técnicas.

sutura dos músculos retos do abdome afastados


4 - Pacientes com excesso de pele acentuado tanto acima quanto abaixo do umbigo. Geralmente o umbigo está posicionado normal ou abaixo da posição esteticamente aceitável. A extensão de pele que vai do umbigo até o apêndice xifoide é suficiente para cobrir todo o abdome. O tratamento é a abdominoplastia clássica.



ABDOMINOPLASTIA CLÁSSICA

passos da cirurgia de abdome
A técnica cirúrgica consiste na marcação do local onde vai ser realizada a incisão (na região supra-púbica se estendendo para as laterais ). No ato operatório realiza-se a incisão, descolamento do retalho dermoadiposo até o apêndice xifoide, preservando a cicatriz umbilical na aponeurose do músculo. Realiza-se a plicatura (sutura) da musculatura. Traciona-se o retalho e retira-se o excesso de tecido. Posiciona-se o umbigo. Realiza-se o fechamento, podendo ou não ser usado dreno.


cicatriz de abdominoplastia


Cuidados Pré-Operatórios




DEVE INCLUIR:


• Anamnese minuciosa, incluído pesquisa de queixas respiratórias (asma, apnéia do sono) e número de gestações.


• Evolução da perda ponderal, cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC)


• Exame físico completo, com ênfase na parede abdominal, a fim de diagnosticar possíveis hérnias umbilicais ou incisionais e a presença e o grau de diástase dos músculos retos abdominais.


• Avaliação da qualidade e do grau de flacidez da pele e adiposidade residual.


RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE


• Suspender tabagismo (mínimo de 15 dias)


• Suspender drogas anticoagulantes (AAS, heparina, ginseng, ginko-biloba, chá de louro, etc.)


• Utilizar sabonete antisséptico três vezes ao dia nos três dias anteriores à cirurgia e no dia da mesma ao despertar.


• Manter alguma atividade física.


• Ler o informativo referente à cirurgia e esclarecer eventuais dúvidas com o cirurgião.




EXAMES COMPLEMENTARES


A rotina pré operatória inclui exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico.


A Ultrassonografia de abdome com ênfase na parede abdominal é mandatória para avaliar a presença de hérnias não identificadas no exame físico, além de outras patologias intra-abdominais que devem ser tratadas previamente ou em conjunto com a abdominoplastia.


Documentação fotográfica pré-operatória, autorização para publicação das mesmas e termo de consentimento informado são obtidos de todos os pacientes.


ANESTESIA


Pode ser realizada anestesia geral ou bloqueio peridural com sedação.


CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS


• Uso de cinta cirúrgica conforme orientação médica


• Evitar molhar área de cicatriz por 48horas


• Manter curativo limpo e seco


• Deitar somente em decúbito dorsal (de barriga para cima)


• Evitar esforço físico


• Retorno às atividades cotidianas em média após 30 dias


• Liberação para exercícios físicos entre 45 e 60 dias





segunda-feira, 25 de outubro de 2010

Abdominoplastia após grande perda de peso (dermolipectomia ex-obeso)

A obesidade é uma doença com incidência e prevalência crescente, afetando todas as faixas etárias. As complicações da obesidade são bem conhecidas. Uma redução dramática do peso, seja através de dieta, medicação adequada, exercício ou cirurgia podem reverter à morbidade e a mortalidade associada à mesma.


Entre os efeitos indesejáveis de uma grande perda ponderal podemos incluir, além da diminuição excessiva do tecido celular subcutâneo (gordura), a redundância e flacidez cutânea. A região abdominal destes pacientes apresenta ainda com freqüência uma insuficiência da musculatura, decorrente da infiltração de gordura no tecido muscular, da hipotonia ou atrofia devido ao sedentarismo ou como conseqüência da diástase (afastamento) dos músculos retos abdominais pós-gestações.

O aspecto “em avental” costuma ser a principal queixa destes pacientes e pode causar, além do aspecto inestético, limitações físicas, distúrbios psicológicos e queixas álgicas (dor).

A abdominoplastia é um procedimento comum em ex-obesos e geralmente o primeiro e o mais freqüente a ser realizado. Seu objetivo é dar nova forma à parede abdominal através de uma dermolipectomia, reforço das estruturas músculo-aponeuróticas com correção de eventuais hérnias, e onfaloplastias (plástica do umbigo). Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas na literatura especializada. Por isso, a variedade no dismorfismo (alterações da forma) apresentado por estes pacientes exige uma avaliação cuidadosa no pré operatório, com o objetivo de estabelecer a melhor estratégia cirúrgica para cada caso.

Rotina Pré Operatória

DEVE INCLUIR:

• Anamnese minuciosa, incluído pesquisa de queixas respiratórias (asma, apnéia do sono) e número de gestações.
• Evolução da perda ponderal, cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e tempo de estabilidade do peso.
• Exame físico completo, com ênfase na parede abdominal, a fim de diagnosticar possíveis hérnias umbilicais ou incisionais e a presença e o grau de diástase dos músculos retos abdominais.

Avaliação da qualidade e do grau de flacidez da pele, adiposidade residual, posicionamento das cicatrizes, presença de lesões cutâneas geradas pelo atrito de áreas ptosadas (caídas).

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE

• Suspender tabagismo (mínimo de 15 dias)

• Suspender drogas anticoagulantes (AAS, heparina, ginseng, gincobiloba, chá de louro, etc.)

• Utilizar sabonete anti-séptico três vezes ao dia nos três dias anteriores à cirurgia e no dia da mesma ao despertar.

• Manter alguma atividade física.

• Ler o informativo referente à cirurgia e esclarecer eventuais dúvidas com o cirurgião.

EXAMES COMPLEMENTARES

A rotina pré-operatória inclui exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico.

A Ultrassonografia de abdome com ênfase na parede abdominal é mandatória para avaliar a presença de hérnias não identificadas no exame físico, além de outras patologias intra-abdominais que devem ser tratadas previamente ou em conjunto com a abdominoplastia.

Documentação fotográfica pré-operatória, autorização para publicação das mesmas e termo de consentimento informado são obtidos de todos os pacientes.

Técnicas Cirúrgicas

Nas abdominoplastias utiliza-se a anestesia geral ou a peridural. Com freqüência associam-se as duas técnicas para uma melhor analgesia pós operatória.

Muitas técnicas cirúrgicas são descritas, será abordado neste momento exclusivamente a região abdominal, são elas, a abdominoplastia suprapúbica, a inframamária, a em âncora e a dermolipectomia higiênica.

EM ÂNCORA




 abdominoplastia em ancora
Desenho Esquemático de Abdominoplastia em âncora
 

A abdominoplastia com cicatriz em âncora é a mais utilizada em pacientes após perda ponderal expressiva. Isto se deve a grande excedente dermoadiposo tanto no sentido horizontal quanto no vertical. A cicatriz mediana prévia quando existe em casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, facilita a indicação da mesma. Esta técnica permite maior retirada do tecido excedente e proporcionar melhor contorno corporal, principalmente na cintura.

O excesso dermoadiposo previamente marcado é retirado em bloco, no sentido de cranial para caudal e de lateral para medial. Importante não descolar os retalhos remanescentes.

Esta técnica permite uma exposição direta dos retos abdominais, facilitando sua abordagem. Realiza-se a plicatura destes músculos levando em consideração a diástase presente.

A cicatriz umbilical deve ser fixada a aponeurose em posição anatômica.

A síntese é realizada por planos, sendo a drenagem aspirativa sempre utilizada.

O curativo é realizado com esparadrapo cirúrgico estéril e com atadura elástica.

ABDOMINOPLASTIA REVERSA

Consiste na ressecção do excesso dermoadiposo do abdome superior por meio de incisão submamária. Está indicada especialmente quando da existência de cicatrizes pré-existentes nesta região ou naqueles pacientes submetidos à abdominoplastia prévia que apresentam redundância de tecido na parede abdominal superior .


abdominoplastia reversa
Abdominoplastia reversa com cicatriz resultante infra-mamária ( para excesso grande de flacidez supraumbilical, inclusive na região mediana)



abdominoplastia reversa com pouca flacidez mediana
Abdominoplastia reversa indicada para pacientes com pouca flacidez em linha média supra-umbilical 

A avaliação é realizada com o paciente em posição ortostática e em decúbito dorsal As marcações são feitas nos sulcos submamários, unidas na linha média. O excesso é determinado por manobra bi-manual através de tração da pele no sentido cefálico .

O retalho dermoadiposo excedente pode ser utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento.

Descolamento ultrapassando a cicatriz umbilical, sendo esta liberada ou não. É indicado para casos de flacidez supra-umbilical, com pequena diástase.

A cirurgia começa com incisão submamária e o retalho abdominal é descolado caudalmente no plano aponeurótico. Realiza-se uma tração superior, sendo o excesso cutâneo excisado ou utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento. Realiza-se drenagem aspirativa e síntese por planos. O curativo é realizado com fita adesiva cirúrgica e atadura elástica.

SUPRA PÚBICA

Indicada para pacientes sem excesso dermoadiposo lateral, principalmente na ausência de cicatriz mediana prévia, como nos casos de emagrecimento após cirurgias bariátricas videolaparoscópicas ou aqueles que emagreceram através de dieta e exercício. Muitas vezes é precedida por lipoaspiração.

A marcação pré-operatória é feita com o paciente em posição ortostática, sendo reavaliada no per operatório em decúbito dorsal. Primeiro, delimitamos a linha da incisão inferior, com concavidade no sentido cranial, situando-se abaixo da prega delimitada pelo avental cutâneo, estendendo-se lateralmente em direção a crista ilíaca.

cicatriz de abdominoplastia
Em seguida é marcada uma linha mediana, do apêndice xifóide à sínfise púbica, que auxiliará no posicionamento adequado da cicatriz umbilical. Acima desta, descolamos o retalho em forma de túnel até o apêndice xifóide, evitando estendê-lo lateralmente. Procede-se em seguida a plicatura da aponeurose dos retos abdominais.
sutura de musculatura em diastase

Após a plicatura, que é feita com pontos separados em “X”, fixa-se a cicatriz umbilical à aporeurose, corrigindo possíveis desvios de posicionamento. Neste momento, o dorso da paciente é elevado em cerca de 30º. O retalho dermoadiposo é tracionado em direção caudal e o excesso é ressecado com o cuidado de retirar apenas o desejado, evitando tensão na sutura. Fixa-se o retalho superior à incisão inferior em seu ponto médio.
Uma incisão em forma de triângulo invertido é realizada no retalho na topografia da cicatriz umbilical assim como um desengorduramento do mesmo, com o objetivo de exteriorizar e suturar o coto umbilical fixado na aponeurose ao retalho. Finaliza-se com a drenagem aspirativa e síntese por planos.

abdominoplastia - plastica da barriga

cicatriz de plastica de abdome


DERMOLIPECTOMIA HIGIÊNICA

Essa técnica é utilizada em pacientes com IMC elevado, porém com grande perda ponderal e dificuldades para mobilização, higiene e convívio social. Muito realizada em conjunto com outras cirurgias abdominais, principalmente hernioplastias.

Abdome em Avental

Pode ser realizada com vários tipos de incisão. O mais importante é o descolamento mínimo suficiente para exteriorizar a cicatriz umbilical, podendo inclusive não haver este descolamento e realizar uma neo-onfalocele em segundo tempo. A plicatura dos músculos reto abdominais não deve ser realizada.

CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS

• Posição de Fowler nas primeiras 24 horas, com movimentação dos membros e manutenção de meia elástica.

• Deambulação precoce

• Drenagem aspirativa mantida até débito abaixo de 50 ml em 24 horas

COMPLICAÇÕES

As complicações pós-operatórias em pacientes com grande perda ponderal são as mesmas das tradicionais cirurgias de contorno corporal, porém com incidência significativamente maior. A taxa de complicações e de resultados desfavoráveis é diretamente proporcional ao IMC na data da cirurgia. Geralmente os pacientes suportam melhor eventuais intercorrências, devido ao grande benefício estético e funcional alcançado.

São muitas as complicações descritas, dentre elas: seromas, deiscências, hematomas, TVP, necroses, granulomas, infecções.

A presença de seroma é freqüente devido à grande área excisada e a espessura do retalho remanescente. O uso de dreno aspirativo tem a função de não reter o seroma. Após sua retirada o paciente deve ser submetido a punções aspirativas e uso contínuo da cinta de média compressão. Com a experiência adquirida, há uma tendência a permanência do dreno por 7 a 10 dias, devido ao derrame linfático que se forma após a sua retirada precoce.

Pode-se encontrar com certa freqüência a presença de cicatrizes alargadas, hipertróficas, assimétricas, perda do contorno corporal, falha na retração da pele e retorno da flacidez, que são atribuídas à má qualidade do sistema fascial superficial, responsável por envolver, sustentar e dar forma aos tecidos.

terça-feira, 5 de outubro de 2010

GINECOMASTIA

mama de homem sem ginecomastia

Ginecomastia quer dizer “mama feminina”. É definida pelo aumento da glândula mamária masculina. Uma curiosidade que tenho observado é que os pacientes ficam surpresos ao saber que é normal e fisiológico pessoas do sexo masculino possuir glândula mamária. Tanto a mama feminina quanto a masculina são formadas por glândula mamária e tecido adiposo (gordura), porém devido à ação de hormônios, a mama da mulher se desenvolve e aumenta de volume.

Quando o aumento mamário é causado apenas por acúmulo de gordura, esta é chamada de pseudoginecomastia (falsa ginecomastia)

Causas de Ginecomastia

Pode estar associada a alterações fisiológicas, patológicas ou externas que causam uma alteração hormonal, tendo como consequência o aumento do volume mamário.

Alterações Fisiológicas (Normais)

• Nascimento: devido à ação de hormônios da mãe

• Adolescência: devido a um desequilíbrio hormonal, com predomínio de estrógeno.

• Andropausa: diminuição da testosterona em relação ao estrogênio

Sabe-se que 65% dos adolescentes de 14 e 15 anos desenvolvem ginecomastia, porém a maioria das vezes esta regride no período de 3 anos, sem tratamento. Somente em 7,7% dos pacientes não ocorre esta regressão após os 17 anos de idade.

Outras Causas não fisiológicas

• Viral

• Traumática

• Criptorquidia (testículos inclusos)

• Alterações genéticas (síndrome de Klinefelter, síndrome da feminização testicular)

• Neoplasias (carcinoma adrenal, tumores de células de Leydig, tumores de células de Sertoli, carcinoma de testículo, carcinoma pulmonar, carcinoma hepático)

• Alterações Metabólicas (cirrose hepática, insuficiência renal + diálise, hipertireoidismo, desnutrição + realimentação)

• Medicamentosas (hormônios, drogas como maconha, heroína, digital, espironolactona, metildopa, captopril, cetoconazol, diazepam, cimetidina, finasterida, antidepressivos, reserpina, isoniazida, ...)

• Idiopática (causas não conhecidas)

• Familiar

Mitos em relação a Ginecomastia

A presença de ginecomastia não tem nenhuma relação com a prática de masturbação ou ausência de virilidade.

Manifestações Clínicas

O paciente apresenta aumento do volume mamário. É mais comum a ginecomastia ser bilateral (nas duas mamas) do que unilateral. Na maioria das vezes o paciente não sente nada, porém alguns podem apresentar edema (inchaço), dor, enduração (sentir a mama rígida, dura) e alteração de sensibilidade.

Pessoas com ginecomastia não apresentam predisposição ao câncer de mama.

Uma das classificações de ginecomastia é a seguinte:

• Grau I – pequena, sem excesso de pele

• Grau IIA – moderada, sem excesso de pele

• Grau IIB – moderada, com excesso de pele

• Grau III – Grande , com excesso de pele e mama pendular

ginecomastia grau 1 

ginecomastia grau 2A 

ginecomastia grau 2B 

ginecomastia grau 3 

Diagnóstico

A maioria das ginecomastias não tem causa definida, porém na consulta médica podem ser investigadas prováveis causas como: uso de hormônios, medicações, tumores, ... (Vide tabela de causas de ginecomastia). Pacientes com aumento do volume mamário de longa duração, na idade adulta e sem sintomas, não necessitam de investigação laboratorial extensa. Em adolescentes deve-se aguardar de 2 a 3 anos para verificar se haverá diminuição da glândula, se isto não ocorrer será programado um tratamento.

Tratamento

O tratamento com medicações está indicado em casos selecionados.

Em casos em que se conhece a causa da ginecomastia ( vide tabela de causas), está deve ser tratada.

O tratamento cirúrgico é o mais efetuado e o de escolha para ginecomastia. A incisão está relacionada ao grau da ginecomastia.

Nas ginecomastias sem excesso de pele, realiza-se uma incisão (corte) em meia-lua na transição entre a aréola e a pele mamária, resseca-se (retira-se) o tecido mamário em excesso. Geralmente associa-se lipoaspiração a técnica de retirada da glândula.

Em pacientes com pseudoginecomastia ( mama com excesso de tecido adiposo) o tratamento pode ser somente lipoaspiração, caso não haja excesso de pele.

Quando é necessária a retirada de pele, a incisão e a cicatriz resultante são mais extensas e estas vão depender do exame do paciente para determinação da melhor abordagem e tratamento.Pode ser necessário o uso de drenos.

Anestesia


Pode ser realizada anestesia local com sedação ou anestesia geral, dependendo da programação cirúrgica.

Pós Operatório (PO)

O paciente poderá apresentar edema (inchaço), dor, equimoses (roxos), diminuição ou aumento da sensibilidade do mamilo. O edema regride cerca de 70% no primeiro mês e o restante até 6 meses. As equimoses regridem em média em 15 dias, a dor é controlada com medicação.

Recomendações Pós - Operatórias

· Evitar molhar a área de cicatriz por pelo menos 48 horas
· Evitar sol
· Repouso em média de 15 dias (dependendo da profissão e atividades habituais)
· Retorno às atividades físicas – em média 45 a 60 dias de PO
· Usar cinta (colete) por 30 dias
colete, cinta cirurgica pós operatório

sexta-feira, 1 de outubro de 2010

MAMOPLASTIA DE AUMENTO (Prótese de Silicone)

          As mamas femininas denotam feminilidade, sendo um elemento importante no equilíbrio psicossocial da mulher.
mama

          Com o intuito de restabelecer a harmonia corporal, a inclusão de prótese está indicada para pacientes portadoras de hipomastia (mamas pequenas), amastia (ausência de mama) unilateral ou bilateral, assimetrias e leve ptose mamária (mamas caídas).

          Diversos estudos comprovam que a prótese de silicone NÃO aumenta a chance de câncer de mama.

TIPOS DE IMPLANTES

           As próteses de silicone atuais são feitas de gel com alta coesividade, que evita em caso de ruptura que ele se espalhe pelo organismo. Sua forma varia em redondo, cônico, anatômico. Sua superfície pode ser lisa, texturizada ou coberta com poliuretano. A superfície lisa tem, segundo literatura médica, maior índice de contratura capsular.

                                                                        Superfície

  

implante liso
Implante Liso
 
implante texturizado
Implante Texturizado


implante de poliuretano 
Implante de Poliuretano


                                                                Forma do Implante



REDONDO


implante formato anatômico
Formato anatômico

implante de formato cônico

Os implantes podem ser colocados por diversas vias de acesso (incisões):



• Sulco infra-mamário,


• Periareolar (em forma de meia lua na aréola mamária) ,


• Axilar


• Via transumbilical (para próteses salinas não usadas no Brasil)


• Transabdominal (quando associada com abdominoplastia)


vias de acesso para colocação de prótese
Vias de acesso para colocação da prótese
 INCISÃO INFRA-MAMÁRIA


• Localiza-se no sulco submamário (sulco abaixo da mama)


• Mede de 4-7 cm, dependendo do implante


Vantagens:


• Preserva o parênquima, não interferindo com o funcionamento da glândula mamária


• Não cria cicatrizes internas (alterações mamográficas)


• Menor incidência de alterações de sensibilidade


• Maior facilidade para dissecção da loja, com menor tempo cirúrgico e menor edema pós-operatório


Desvantagens:


• Caso haja cicatriz inestética, esta pode ficar bem visível


INCISÃO PERIAREOLAR


• Localiza-se na borda da metade inferior da aréola


Vantagens:


• Praticamente imperceptível, confundindo-se com a própria borda areolar (incisão exatamente na junção)


Desvantagens:


• Divide a glândula ao meio, alterando sua arquitetura


• Maior possibilidade de alterações da sensibilidade da aréola e mamilo


• Se houver anomalia de cicatrização, a cicatriz é mais visível


• Pode haver Interferência nos exames de imagem


• Maior risco de infecção


INCISÃO AXILAR


• Localiza-se na dobra existente no ângulo entre o braço e a axila


Vantagens:


• Ausência de cicatriz na mama


• Ausência de manipulação da mama


Desvantagens:


• Necessidade de outra cicatriz, na mama, em caso de re-operação


• Linfonodomegalia pela manipulação axilar


• Mais trabalhosa com necessidade de endoscópio ou às cegas


• Cicatriz evidente ao elevar os membros superiores


• Hemostasia mais difícil


VIA TRANSUMBILICAL


• Nesta técnica utiliza-se de implantes salinos.


• Os Implantes salinos são muito inferiores aos implantes de silicone. O uso de implantes salinos nos EUA fez com que a via transumbilical fosse amplamente usada por Cirurgiões Plásticos americanos, porém esta é uma técnica praticamente abandonada no Brasil em vista da enorme superioridade dos implantes de silicone.


VIA TRANSABDOMINAL


• Normalmente usada quando a paciente vai ser submetida à abdominoplastia (plástica do abdome) no mesmo tempo cirúrgico e não deseja cicatrizes na mama.


ANATOMIA DA MAMA

A mama é formada por parênquima mamário e tecido adiposo.
composição da mama

Certos fatores como idade e gravidez, variações de peso, podem afetar a elasticidade da pele e do tecido mamário, o que muda sua forma e aparência.


PLANOS DE COLOCAÇÃO DA PRÓTESE


 SUBGLANDULAR



implante sub-glandular
Abaixo da glândula mamária

Indicação:

• Pacientes com boa cobertura subcutânea da mama ( quantidade adequada de tecido para cobrir a prótese)

• Pacientes que praticam esportes

• Ptose mamária leve (mama pouco "caída" )

Vantagens:

• Menor tempo cirúrgico

• Menor dor pós-operatória

• Recuperação mais rápida

Desvantagens:

• Maior chance de contratura capsular (contato com o parênquima)

• Maior visibilidade dos implantes (em pacientes magras)


SUB-MUSCULAR (abaixo do músculo)



implante sub muscular
Plano abaixo do músculo peitoral



Indicação:

• Pacientes muito magras com hipomastia severa

• Troca do plano após contratura capsular

Vantagens:

• Melhor para pesquisa de cancer de mama

• Menor índice de contratura

• Contorno do implante mais suave

Desvantagens:

• Maior tempo cirúrgico / maior dor

• Possível movimentação durante contração peitoral



SUB FASCIAL
implante subfascial
Plano abaixo da Fáscia do mùsculo peitoral

 Indicação:

• Semelhante a sub-muscular

Vantagens:

• Menor distorção com a contração do peitoral

• Contorno também mais suave

• Menor risco de contratura

Desvantagens:

• Dissecção do plano pode ter mais sangramento.


DESVANTAGENS DE IMPLANTES MUITO VOLUMOSOS:

• Desvios de postura

• Simastia (união das mamas no centro do tórax)

• Estrias

• Alargamento da aréola

• Atrofia (diminuição) da glândula e músculo peitoral

• Maior risco de contratura capsular

• Aparecimento precoce de ptose (QUEDA)

PÓS – OPERATÓRIO

• Evitar movimentos amplos e/ou bruscos com os membros superiores (BRAÇOS) nos primeiros 15 dias

• Evitar exercício físico leve no 1º mês (não dirigir por 3 semanas)

• Sutiã modelador por 30 dias

COMPLICAÇÕES

• Hematoma

• Seroma

• Infecção

• Ruptura

• CONTRATURA CAPSULAR


CONTRATURA CAPSULAR


• Complicação em longo prazo mais comum (4%)

• Contração da cápsula fibrosa que envolve a prótese, reação própria do organismo contra a prótese, sendo imprevisível sua ocorrência.

• Sinais e Sintomas : endurecimento e dor no local de maior ou menor intensidade dependendo do grau da contratura.

• Tratamento: A prótese deverá ser trocada.



Existem diversas possibilidades cirúrgicas possíveis para mamoplastias de aumento, portanto deve-se realizar planejamento pré-operatório ao modo de utilizar a técnica mais apropriada para cada tipo de paciente, a fim de obter resultados consistentes.



quarta-feira, 19 de maio de 2010

CIRURGIA PLÁSTICA E CICATRIZES

É comum o paciente chegar ao consultório do cirurgião plástico com a falsa informação de que a cirurgia plástica não tem cicatrizes. Infelizmente esta informação da ausência de cicatrizes não é real. Ao ocorrer um trauma (mesmo que cirúrgico), o organismo reage por meio de uma série de eventos que levam à formação de um tecido fibroso, de aspecto, textura, estrutura e elasticidade diferentes do tecido são – a cicatriz. A qualidade desta cicatriz varia de indivíduo para indivíduo, podendo ser: fina, plana, normocrômica, alargada, hipertrófica, elevada, queloideana (em alto relevo), funda (atrófica), grossa, hipercrômica (escura), hipocrômica (clara), etc. Ou seja, havendo um corte cirúrgico, sempre haverá cicatriz, podendo esta ser de ótima qualidade, ou de qualidade regular ou ruim.
             A cicatriz de boa qualidade se deve a alguns fatores controláveis pelos médicos e outros não. Vários são os fatores que influenciam a cicatriz, podendo ser divididos em fatores internos e externos. Dentre os fatores externos, destacam-se a infecção, a ação de medicações, a irradiação, o calor,... . Como fatores internos podem citar a desnutrição, anemia, carência de vitaminas, diabetes, obesidade, hábito de fumar,...


O quelóide é uma cicatriz grossa, em alto relevo, endurecida, que ultrapassa os limites da cicatriz, pode ter prurido (coceira), dor, pode ser violácea. São mais comuns em pacientes negros e asiáticos.




 


Por que a cicatriz do cirurgião plástico normalmente é de melhor qualidade?


O segredo está na confecção da melhor cicatriz possível, através de técnica cirúrgica minimamente traumática, com material cirúrgico delicado, fios especiais, com pouca tensão na cicatriz, cicatrizes bem posicionadas em locais pouco perceptíveis.

terça-feira, 4 de maio de 2010

Abdominoplastia Após Grande Perda de Peso

A obesidade é uma doença com incidência e prevalência crescente, afetando todas as faixas etárias. As complicações da obesidade são bem conhecidas. Uma redução dramática do peso, seja através de dieta, medicação adequada, exercício ou cirurgia podem reverter à morbidade e a mortalidade associada à mesma.


Entre os efeitos indesejáveis de uma grande perda ponderal podemos incluir, além da diminuição excessiva do tecido celular subcutâneo, a redundância cutânea e a flacidez das fascias superficial e profunda. A região abdominal destes pacientes apresenta ainda com freqüência uma insuficiência da musculatura, decorrente da infiltração de gordura no tecido muscular, da hipotonia ou atrofia devido ao sedentarismo ou como conseqüência da diástase dos retos abdominais pós-gestações.


O aspecto “em avental” costuma ser a principal queixa destes pacientes e pode causar, além do aspecto inestético, limitações físicas, distúrbios psicológicos e queixas álgicas.


A abdominoplastia é um procedimento comum em ex-obesos e geralmente o primeiro e o mais freqüente a ser realizado. Seu objetivo é dar nova forma à parede abdominal através de uma dermolipectomia, reforço das estruturas músculoaponeuróticas com correção de eventuais hérnias, e onfaloplastias. Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas na literatura especializada. Por isso, a variedade no dismorfismo apresentado por estes pacientes exige uma avaliação cuidadosa no pré operatório, com o objetivo de estabelecer a melhor estratégia para cada caso.



Anatomia



Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso formam a parede lateral do abdome. Os músculos retos são pares e se estendem da quinta costela até o púbis. Estão separados na linha média pela linha Alba, que se inicia no processo xifóide do esterno e se estreita abaixo da cicatriz umbilical.


A linha semicircular de Douglas está situada a meia distância entre o umbigo e a sínfise púbica. Acima desta linha, a bainha posterior do reto é composta pela fascia do músculo oblíquo interno, músculo transverso abdominal e fascia transversalis; a bainha anterior é composta pela aponeurose do músculo obliquo externo e lamela anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno.


Abaixo da linha semicircular, a bainha do reto posterior é composta por uma fina camada de fascia transversalis, pois as fascias dos músculos oblíquo interno, oblíquo externo e transverso passam anteriormente ao músculo reto.



Vascularização, Inervação e Drenagem Linfática



A região medial do abdome é vascularizada por ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores e inferiores, que se anastomosam na bainha do músculo reto abdominal.


O hipogástrio é nutrido pelas artérias circunflexa superficial, epigástrica superficial e alguns ramos perfurantes do segmento proximal da artéria epigástrica inferior.


As paredes laterais do abdome são nutridas por ramos perfurantes das artérias diafragmática, intercostal e lombar.São responsáveis pela vascularização do retalho cutâneo lateral na abdominoplastia em âncora.


A inervação da parede abdominal ocorre através dos ramos primários anteriores dos nervos torácicos espinhais T7 – T12 e um nervo lombar L1.


O suprimento linfático acima do umbigo se dá para os gânglios linfáticos axilares ipsilateral, abaixo do umbigo, drenam para os gânglios linfáticos inguinais superficiais ipsilaterais. Os linfáticos superficiais correm paralelos às veias superficiais, que acima do umbigo drenam para a veia axilar e abaixo, para a veia femoral.



Rotina Pré Operatória



DEVE INCLUIR:




  • Anamnese minuciosa, incluído pesquisa de queixas respiratórias (asma, apnéia do sono) e número de gestações.

  • Evolução da perda ponderal, cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e tempo de estabilidade do peso.

  • Exame físico completo, com ênfase na parede abdominal, a fim de diagnosticar possíveis hérnias umbilicais ou incisionais e a presença e o grau de diástase dos músculos retos abdominais.

  • Avaliação da qualidade e do grau de flacidez da pele, adiposidade residual, posicionamento das cicatrizes, presença de lesões cutâneas geradas pelo atrito de áreas ptosadas.

  • Informação detalhada sobre a cirurgia, incluindo a entrega do informativo da SBCP sobre abdominoplastias.


RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE




  • Suspender tabagismo (mínimo de 15 dias)

  • Suspender drogas anticoagulantes (AAS, heparina, ginseng, gincobiloba, chá de louro, etc.)

  • Utilizar sabonete anti-séptico três vezes ao dia nos três dias anteriores à cirurgia e no dia da mesma ao despertar.

  • Manter alguma atividade física.

  • Ler o informativo referente à cirurgia e esclarecer eventuais dúvidas com o cirurgião.


EXAMES COMPLEMENTARES



A rotina pré operatória inclui exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico.


A Ultrassonografia de abdome com ênfase na parede abdominal é mandatória para avaliar a presença de hérnias não identificadas no exame físico, além de outras patologias intra-abdominais que devem ser tratadas previamente ou em conjunto com a abdominoplastia.


Documentação fotográfica pré-operatória, autorização para publicação das mesmas e termo de consentimento informado são obtidos de todos os pacientes.



Técnicas Cirúrgicas



Nas abdominoplastias utiliza-se a anestesia geral ou a peridural. Com freqüência associam-se as duas técnicas para uma melhor analgesia pós operatória


O dismorfismo gerado pela perda ponderal possui grande diversidade de apresentações, gerando uma dificuldade de classificar adequadamente os pacientes e padronizar o tratamento.


Muitas técnicas cirúrgicas foram descritas. Neste capítulo apresentaremos as que abordam exclusivamente a região abdominal, são elas, a abdominoplastia suprapúbica, a inframamária, a em âncora e a dermolipectomia higiênica.



EM ÂNCORA



A abdominoplastia com cicatriz em âncora é a mais utilizada em pacientes após perda ponderal expressiva. Isto se deve a grande excedente dermoadiposo tanto no sentido horizontal quanto no vertical. A cicatriz mediana prévia quando existe em casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, facilita a indicação da mesma. Esta técnica permite maior retirada do tecido excedente e proporcionar melhor contorno corporal, principalmente na cintura.


O planejamento pré-operatório é realizado com o paciente inicialmente na posição ortostática. A linha média é marcada do apêndice xifóide à sínfise púbica. Através de manobra bimanual marca-se o ponto A, B e C conforme figura 1. O ponto A é o ponto mais alto da linha média, sendo este o limite superior da ressecção. Os pontos B e C são obtidos através da tração obliqua em direção da sínfise púbica. A margem inferior da ressecção deve estar entre 7,0 a 9,0 cm da comissura vaginal ou base do pênis e se estender lateralmente até espinhas ilíacas ântero-superiores. Ligam-se os pontos A, B e C através de linhas côncavas. A marcação deve ser confirmada com o paciente em decúbito dorsal para torná-la a mais precisa possível.



A cirurgia tem início pela incisão circular da cicatriz umbilical e seu isolamento. Em seguida, após confirmação prévia da marcação pré-operatória, incisa-se até o plano aponeurótico. O excesso dermoadiposo previamente marcado é retirado em bloco, no sentido de cranial para caudal e de lateral para medial. Importante não descolar os retalhos remanescentes.


Esta técnica permite uma exposição direta dos retos abdominais, facilitando sua abordagem. Realiza-se a plicatura destes músculos levando em consideração a diástase presente.


A cicatriz umbilical deve ser fixada a aponeurose em posição anatômica.


Antes do avanço dos retalhos abdominais e do início das suturas, deve-se flexionar a mesa operatória em 30º, diminuindo a tensão das suturas.


Os pontos B e C são aproximados à linha média da incisão inferior (ponto D), conforme figura 2.


Em topografia da cicatriz umbilical é ressecado uma meia lua de tecido dermoadiposo com cerca de 1,0cm de raio, bilateralmente, seguida pela síntese.


A síntese é realizada por planos, sendo a drenagem aspirativa sempre utilizada.


O curativo é realizado com esparadrapo cirúrgico estéril e com atadura elástica.


ABDOMINOPLASTIA REVERSA



Consiste na ressecção do excesso dermoadiposo do abdome superior por meio de incisão submamária. Está indicada especialmente quando da existência de cicatrizes pré-existentes nesta região ou naqueles pacientes submetidos à abdominoplastia prévia que apresentam redundância de tecido na parede abdominal superior .


A avaliação é realizada com o paciente em posição ortostática e em decúbito dorsal As marcações são feitas nos sulcos submamários, unidas na linha média. O excesso é determinado por manobra bi-manual através de tração da pele no sentido cefálico .


A abordagem cirúrgica do abdome superior pode ser feita de quatro formas distintas, conforme figura 3:



· Descolamento até a cicatriz umbilical, sem liberação da mesma É a mais utilizada. O retalho dermoadiposo excedente pode ser utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento.


· Descolamento ultrapassando a cicatriz umbilical, sendo esta liberada ou não. É indicado para casos de flacidez supra-umbilical, com pequena diástase.


· Incisão submamária associada com incisão transversa inferior como na abdominoplastia tradicional. Indicado quando há flacidez supra e infra-umbilical. É importante não comunicar as duas áreas de descolamento.


· Incisão submamária sem comunicação na linha média. A tração nestes casos deve ser em direção à axila.


A cirurgia começa com incisão submamária e o retalho abdominal é descolado caudalmente no plano aponeurótico. Realiza-se uma tração superior, sendo o excesso cutâneo excisado ou utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento. A fascia de Scarpa do retalho da parede abdominal é suturada na fascia Peitoral ou no periósteo da costela para prevenir alterações de posição e qualidade da cicatriz. Segue-se drenagem aspirativa e síntese por planos. O curativo é realizado com fita adesiva cirúrgica e atadura elástica.



SUPRA PÚBICA



Indicada para pacientes sem excesso dermoadiposo lateral, principalmente na ausência de cicatriz mediana prévia, como nos casos de emagrecimento após cirurgias bariátricas videolaparoscópicas ou aqueles que emagreceram através de dieta e exercício. Muitas vezes é precedida por lipoaspiração.


A marcação pré-operatória é feita com o paciente em posição ortostática, sendo reavaliada no per operatório em decúbito dorsal. Primeiro, delimitamos a linha da incisão inferior, com concavidade no sentido cranial, situando-se abaixo da prega delimitada pelo avental cutâneo, estendendo-se lateralmente em direção a crista ilíaca, conforme figura 4. Em seguida é marcada uma linha mediana, do apêndice xifóide à sínfise púbica, que auxiliará no posicionamento adequado da cicatriz umbilical. Acima desta, descolamos o retalho em forma de túnel até o apêndice xifóide, evitando estendê-lo lateralmente. Procede-se em seguida a plicatura da aponeurose dos retos abdominais.


Após a plicatura, que é feita com pontos separados em “X”, fixa-se a cicatriz umbilical à aporeurose, corrigindo possíveis desvios de posicionamento. Neste momento, o dorso da paciente é elevado em cerca de 30º. O retalho dermoadiposo é tracionado em direção caudal e o excesso é ressecado com o cuidado de retirar apenas o desejado, evitando tensão na sutura. Fixa-se o retalho superior à incisão inferior em seu ponto médio.


Uma incisão em forma de triângulo invertido é realizada no retalho na topografia da cicatriz umbilical assim como um desengorduramento do mesmo, com o objetivo de exteriorizar e suturar o coto umbilical fixado na aponeurose ao retalho. Finaliza-se com a drenagem aspirativa e síntese por planos.


DERMOLIPECTOMIA HIGIÊNICA



Essa técnica é utilizada em pacientes com IMC elevado, porém com grande perda ponderal e dificuldades para mobilização, higiene e convívio social. Muito realizada em conjunto com outras cirurgias abdominais, principalmente hernioplastias.


Pode ser realizada com vários tipos de incisão. O mais importante é o descolamento mínimo suficiente para exteriorizar a cicatriz umbilical, podendo inclusive não haver este descolamento e realizar uma neoonfalocele em segundo tempo. A plicatura dos músculos reto abdominais não deve ser realizada.



CUIDADOS PER OPERATÓRIOS



· Antibioticoterapia venosa no início do procedimento.


· Sonda vesical de demora.


· Proflaxia de TVP com uso de compressão pneumática intermitente ou meia elástica.


· Drenagem aspirativa.



CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS




· Posição de Fowler nas primeiras 24 horas, com movimentação dos membros e manutenção de meia elástica.


· Deambulação precoce


· Drenagem aspirativa mantida até débito abaixo de 50 ml em 24 horas



COMPLICAÇÕES



As complicações pós-operatórias em pacientes com grande perda ponderal são as mesmas das tradicionais cirurgias de contorno corporal, porém com incidência significativamente maior. A taxa de complicações e de resultados desfavoráveis é diretamente proporcional ao IMC na data da cirurgia. Geralmente os pacientes suportam melhor eventuais intercorrências, devido ao grande benefício estético e funcional alcançado.


São muitas as complicações descritas, dentre elas: seromas, deiscências, hematomas, TVP, necroses, granulomas, infecções.


A presença de seroma é freqüente devido à grande área excisada e a espessura do retalho remanescente. Para minimizá-lo, grandes descolamentos devem ser evitados e quando realizado recomenda-se lançar mão de pontos de adesão descritos por Baroudi. O uso de dreno aspirativo tem a função de não reter o seroma. Após sua retirada o paciente deve ser submetido a punções aspirativas e uso contínuo da cinta de média compressão. Com a experiência adquirida, há uma tendência a permanência do dreno por 7 a 10 dias, devido ao derrame linfático que se forma após a sua retirada precoce.


A área com maior índice de necrose e deiscência é a região suprapúbica e está relacionada à tensão nela depositada.


Pode-se encontrar com certa freqüência a presença de cicatrizes alargadas, hipertróficas, assimétricas, perda do contorno corporal, falha na retração da pele e retorno da flacidez, que são atribuídas à má qualidade do sistema fascial superficial, responsável por envolver, sustentar e dar forma aos tecidos.